Хронический простатит

Многообразие нарушений, связанных с хроническим воспалением предстательной железы, как это не парадоксально звучит – очень часто затрудняет его выявление.

Патогенез

Несмотря на то, что существует несколько классификаций простатитов, объясняющих различные пути проникновения инфекции - в 95% случаев воспалительный процесс в простате возникает восходящим уретрогенным путем. Причем первично-хроническая форма часто описывается как весьма тяжелый для этиологической диагностики и лечения процесс в виду того, что рутинные лабораторные методы не всегда позволяют выявить воспалительный процесс в ПЖ. Различные инфекции могут вызывать совершенно одинаковое по клинической картине и течению воспаление ПЖ. И наоборот, один и тот же микроорганизм вызывает разнообразное по клиническому течению и исходу воспаление. Столь же мало зависит клиническая картина простатита от механизмов проникновения инфекции. Поэтому клинические классификации, как правило, не связаны с их этиологией и патогенезом. Выделяют начальную инфекционную фазу простатита, которая протекает как инфекционный процесс со всеми присущими ему особенностями, в том числе с наличием бактерий и вторую постинфекционную фазу, когда инфекционный агент постепенно отходит на второй план, и микроорганизмы часто исчезают под влиянием механизмов иммунной защиты.

В течение постинфекционного периода выделяют фазы активного воспаления и ремиссии. Эти фазы следуют одна за другой не закономерно, а могут чередоваться. Например, за фазой ремиссии или латентного воспаления может вновь возникнуть фаза острого воспаления, сопровождающаяся усилением дизурических расстройств или рецидивом болевого синдрома, увеличением лейкоцитоза в секрете и т.д. Развитию первично-хронического уретрогенного простатита могут предшествовать некоторые морфологические или функциональные изменения свойств ПЖ вследствие застоя крови, задержки оттока секрета, сексуальных дисфункций, дизритмии половой жизни, которые способствуют дистрофическим процессам.

Последующее внедрение микроорганизмов в измененную ПЖ из уретры способствует трансформации дистрофических процессов в инфекционное воспаление. С этим обычно совпадает и манифестация симптомов ХП. Если защитные реакции макроорганизма не привели к элиминации инфекции, то на фоне снижения бактерицидных свойств предстательной железы в дальнейшем заболевание протекает в форме инфекционного воспалительного процесса, а внедрившиеся в ПЖ микроорганизмы необходимо рассматривать как важнейший фактор, поддерживающий воспаление. Если же в начале заболевания не произошло инфицирования ПЖ или иммунные механизмы справились с внедрившейся инфекцией, патологический процесс будет продолжаться в форме вялотекущего воспалительного процесса.

Диагностика

Главная задача диагностики ХП - определение степени распространенности воспалительного процесса. Важными этапами диагностики являются:

• жалобы и анамнез;

• пальцевое исследование ПЖ;

• УЗИ ПЖ или ТРУЗИ;

• спермограмма;

• гормональный профиль (по показаниям);

• магнитно-резонансная томография (по показаниям).

• уретроскопия

Важнейшая роль принадлежит уретроскопии в диагностике ХП. Наличие хронического уретрита обуславливает и поддерживает рецидивы простатита. Эндоскопия позволяет легко распознать различные поражения эпителия: эрозии, грануляции, воспаление уретральных желез и лакун, наличие инфильтратов в эпителиальной ткани, воспаление семенного бугорка (колликулит), стриктуры и др. Нередко колликулит имитирует картину недолеченного ХП. Естественно, диагностическую уретроскопию можно проводить лишь в случае отсутствия острых воспалительных процессов в уретре и половых железах.

Лечение простатита

Лечение простатита всегда непростая задача, и оно требует дисциплинированости и максимального терпения от врача и больного. Лечение простатита должно быть этиопатогенетическим и комплексным - антибактериальная терапия, физиотерапия, местное лечение (массаж простаты, микроклизмы), иммуно- и ферментотерапия, лекарственная терапия (спазмолитики, аналгетики, седативные препараты, гормонотерапия и др.).

Противовоспалительная терапия обязательно должна придерживаться следующих принципов:

• В связи с тем, что антибиотики и антибактериальные препараты плохо проникают в ткань ПЖ, попадая в воспалительно-измененную ткань, зачастую инкапсулированную, в крайне низкой бактерицидной концентрации, чем в сыворотке крови, адекватный антибактериальный курс должен быть достаточно длительным (не менее 3х недель). К тому же часть бактерий в осумкованных очагах находится в латентной форме, и поэтому менее чувствительны к антибиотикам.

• При острых процессах, грозящих серьезными осложнениями, целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия, не дожидаясь результатов исследований.

• Выбираемый антибиотик должен быть наиболее активен и наименее токсичен.

• Определение максимальных доз и выбор метода введения производят на основе знания особенностей организма больного и с учетом побочных явлений от препарата.

• Целесообразно использовать для усиления антибактериального эффекта комбинации антибиотиков между собой и с другими препаратами.

• Антибиотики целесообразно использовать в совокупности с методами, стимулирующими защитные силы организма, облегчающими проникновение антибиотиков в воспаленную ПЖ.

• В связи с тем, что при рецидивирующем ХП антибактериальная терапия дает нестойкие результаты, обязательно должна проводиться патогенетическая терапия.

• Практический опыт свидетельствует, что именно уровень препарата в секрете ПЖ, чаще коррелирует с успехом лечения больных ХП.

С целью иммуностимуляции в комплексной терапии ХП последнее время все чаще применяют препараты интерферонов, восстанавливающих клеточный иммунитет и интерфероновый статус. В лечение больных ХП также широко применяют протеолитические ферменты, которые повышают интенсивность обменных процессов, обладают выраженным противовоспалительным действием, способствуют лизированию нежизнеспособных тканей, потенциируют активность антибактериальных препаратов и разжижают секрет ПЖ. С этой целью используют лидазу (гиалуронидазу), папаин, трипсин, фибринолизин и т. д.

Спазмолитические препараты назначают с целью улучшения оттока секрета из пораженной железы.

Одной из важных задач перед врачом при лечении ХП является восстановление микроциркуляции. Как показали исследования В.Ткачука (1989), нарушения микроциркуляции ПЖ при ХП обусловлены тромбозом ее венозной системы, что играет ведущую роль в патогенезе заболевания.

Среди физиотерапевтических процедур в комплексной терапии ХП наиболее распространенными являются тепловые процедуры: теплые микроклизмы с лекарственными травами (ромашка, шалфей и др.), теплые сидячие ванны. За последние 20 лет распространение получила локальная гипертермия предстательной железы и мочеиспускательного канала. Повышение температуры органов и тканей до 40-43°С приводит к увеличению кровотока, интенсификации обменных процессов. При локальной гипертермии уретры прекращаются рези во время мочеиспускания, зуд и выделения из уретры, разрешаются инфильтративные изменения в уретре, открываются протоки эндоуретральных желез и т. д. При гипертермии ПЖ уменьшаются болевой синдром, дизурия, никтурия, императивные позывы и частота мочеиспускания, а также в ткани ПЖ значительно повышается концентрация антибиотиков.

Диадинамические токи повышают физиологическую лабильность нервно-мышечного аппарата, в результате чего происходит ритмическое сокращение мышц, что усиливает кровообращение и приводит к резкому стимулированию трофических процессов как в области воздействия, так и в рефлекторно связанных с ней участках тела и органах. Многие авторы успешно сочетают диадинамические токи с микроволновой терапией и электрофорезом лекарственных веществ. Для ультразвуковой терапии используют аппараты, имеющие ректальные и уретральные излучатели. Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие, стимулирует обменные процессы и способствует рассасыванию инфильтратов и рубцов. Курс лечения - 10-15 процедур. Эффективно сочетание УЗТ с введением в ткани ПЖ лекарственных препаратов (фонофорез).

Известно, что многие физиотерапевтические процедуры могут не только потенцировать действие лекарственных препаратов, но и физико-биологическое действие на молекулярно-клеточном уровне в тканях.

Массаж простаты всегда считался одним из древних и основных лечебных манипуляций при ХП. В то же время существует мнение о вреде массажа ПЖ. Столь различное отношение к массажу отражает различное понимание процесса, который обозначается термином «хронический простатит». Если расценивать ХП только как рецидивирующий инфекционный воспалительный процесс, склонный к образованию инфильтратов и очагов гнойного расплавления в ПЖ, ведущий при неблагоприятных условиях к парапростатиту, тромбофлебиту и т. д., тогда, действительно, массаж противопоказан. Осложнения эти, однако, в клинической практике не встречаются, в то время как число больных, получающих массаж ПЖ, чрезвычайно велико. И нет оснований думать, что все успешно или, во всяком случае, без осложнений вылеченные больные - это лица с неправильно установленным диагнозом. Лечебный массаж показан во всех случаях ХП, кроме периода обострения воспалительного процесса. В таких случаях массаж ПЖ целесообразно проводить несколько позднее, после стихания острых явлений. Он не должен быть интенсивным, так как механическая травма способствует сохранению воспаления. Массаж лучше проводить с интервалами 1-2 дня, постепенно увеличивая интенсивность его проведения. Общая продолжительность курса не должна превышать 10-15 сеансов. Массаж ПЖ обязательно должен сочетаться с другими методами терапии ХП, в первую очередь физиотерапевтическими и антибактериальными. В практической деятельности выработалось три основных способа массажа ПЖ: на правом боку с приведенными к животу бедрами, в коленно-локтевом положении и в положении стоя с наклоненным под прямым углом туловищем. Выбор положения зависит от конституции больного, психологических особенностей пациента и условий проведения массажа. Общая продолжительность массажа - 0,5-1,5 мин. С каждым последующим сеансом интенсивность массажа несколько увеличивают.

В заключение необходимо подчеркнуть, что эффективность лечения ХП и отсутствие рецидивов заболевания зависит не только от качества лечения как такового, но и соблюдения пациентом профилактического режима.

Повторное заражение инфекциями, передающимися половым путем также способствует возникновению рецидива ХП и может свести на нет предшествующее лечение. Крайне опасно прекращение лечения после стихания острых явлений, когда инфекция загоняется вглубь, в предстательную железу.

Важным элементом профилактических мероприятий является регулярная половая жизнь, свободная как от длительного воздержания, так и половых излишеств.